止咳药物哪家强？对症下药才恰当！（下）

 

原标题：止咳药物哪家强？对症下药才恰当！（下）

止咳药物哪家强？对症下药才恰当！（下）

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强

上期我们讲了咳嗽的分类、利害以及成因。本期将详细讲解最为常见的镇咳药和祛痰药。

对于咳嗽来说，镇咳药和祛痰药是最为常用的药物，让我们一探端倪。

镇咳药

镇咳药一般可分为中枢性的镇咳药、外周性的镇咳药及一些中药类的镇咳药，如常见的复方甘草片、复方甘草合剂、橘红痰咳液、蛇胆川贝液等等。中枢性镇咳药物作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳作用，外周性镇咳药则是与咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经、效应器上的受体结合而产生镇咳效果。

1、依赖性中枢镇咳药

中枢性镇咳药物根据是否存在成瘾性，又分为依赖性与非依赖性两类镇咳药。依赖性的镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物，镇咳作用明显，但因有成瘾性，仅在其它药物治疗无效时，可以短暂使用， 常用的包括可待因、福尔可定、羟蒂巴酚等，均是阿片受体激动剂，通过激动阿片受体来发挥作用。

可待因可用于各种原因所引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳。但因其可以抑制呼吸道腺体的分泌和纤毛运动，对于有痰的患者需要与祛痰剂合用，可待因的副作用包括兴奋、烦躁不安、呼吸抑制、便秘等，长期使用可产生成瘾性，因而18岁以下儿童禁用，目前磷酸可待因的口服溶液被国家明令作为二类精神药品进行管理。

福尔可定成瘾性比可待因小，在人体内不会代谢产生吗啡，口服效果佳。福尔可定的呼吸抑制作用较吗啡弱，新生儿和儿童对于福尔可定的耐受性都较好，不会引起便秘或者消化功能紊乱。

羟蒂巴酚的镇咳效果较磷酸可侍因强5～14倍，但临床所用剂量仅为磷酸可待因的1/10，且起效快，作用持久，副作用包括便秘、呼吸抑制、成瘾性等。

2、非依赖性中枢镇咳药

非依赖性的中枢镇咳药多为人工合成，包括右美沙芬、喷托维林、右啡烷、普罗吗酯等等。

右美沙芬为常见的非依赖性的中枢镇咳药，可用于干咳，其镇咳强度与可待因相等或略强，长期使用未见成瘾性，治疗剂量下不会产生呼吸抑制，偶见轻度口干、头晕、嗳气、恶心、便秘等不良反应。

喷托维林常用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等，对于小儿的疗效优于成人，镇咳强度为可待因的1/3，适用于干咳无痰的患者，无成瘾性。但该药具有抗惊厥和解痉的作用，青光眼及心功能不全者慎用。

右啡烷为右美沙芬的代谢产物，目前看来可能会取代右美沙芬而广泛应用于临床。

3、外周性镇咳药

外周性镇咳药又被称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧的某一环节来发挥作用， 包括局部麻醉药与黏膜防护剂，如那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦、苯佐那酯等。

那可丁是在1804年从罂粟属植物鸦片中提取得到的，它作为镇咳药已有一百多年的临床使用历史了。那可丁可解除支气管平滑肌痉挛，抑制肺牵张反射引起的咳嗽，镇咳作用与可待因相当，可兴奋呼吸，无成瘾性。目前临床上一般使用那可丁的复方制剂，即复方甲氧那明胶囊，含那可丁、甲氧那明、氨茶碱、氯苯那敏，但注意该药不宜与大环内酯类抗菌药物联合服药，尤其是对于有支气管痉挛史的超敏患者。

苯丙哌林为非麻醉性镇咳药，常用于刺激性干咳及其他原因如感冒、急慢性支气管炎、上呼吸道炎症（咽炎、鼻炎）等引起的咳嗽，镇咳效力比可待因强2～4倍，具有中枢和外周的双重镇咳机制。

苯佐那酯为丁卡因的衍生物，抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢，常规的镇咳剂量不会引起呼吸抑制，作用强度略低于可待因，常用于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺癌所引起的刺激性干咳、阵咳等，偶见嗜睡、恶心、眩晕、胸部紧迫感和麻木感、皮疹等。

4、镇咳中成药

中医通常将咳嗽的病因、病机分为外感咳嗽和内伤咳嗽两类。外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致，内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。介于两者之间的为邪气留恋,肺气上逆所致。总之,均是肺气不宣,失于肃降,而致咳嗽。

细分为散寒止咳剂、清热止咳剂、燥湿止咳剂、润肺止咳剂、泄热平喘剂、化痰平喘剂、补肺平喘剂、纳气平喘剂。

① 散寒止咳剂用于风寒束肺、肺失宣降所致的咳嗽，表现为咳嗽、声重、鼻塞、咳痰清稀量多、气急、胸隔满闷等症状。如：杏苏止咳糖浆。服用1周如病证无改善，应停止服用，及时去医院就诊。

② 清热止咳剂用于肺热所致咳嗽，表现为咳嗽、痰多黄稠、胸闷等症状。如：急支糖浆、百咳静糖浆。但注意不要临睡前大量服用，因为该类中药咳嗽药水中大多含有麻黄碱成分，会兴奋中枢，影响睡眠。

③ 燥湿止咳剂用于痰湿阻肺，表现为咳嗽、痰多粘稠、不宜咳出等症状。如：橘红痰咳液。方中化橘红、半夏、茯苓、甘草理气燥湿化痰，百部润肺止咳，苦杏仁、白前宣肺降气，化痰止咳，五味子益气敛收。诸药合用，理气化痰，润肺止咳，但风热者忌用。

④ 润肺止咳剂用于燥邪犯肺，表现为咳嗽痰少、不宜咳出、或痰中带血等症状。如：川贝雪梨膏。

⑤ 泄热平喘剂用于肺热喘息，表现为发热、咳嗽、气喘、咯痰黄稠等症状。如：止咳平喘糖浆。

⑥ 化痰平喘剂用于痰浊阻肺，表现为喘促、痰涎壅盛、气逆等症状。如：咳喘宁口服液，其组分中含有罂粟壳，具有成瘾性，停药后会出现烦躁不安、恶心、呕吐等心理和生理症状，不可久服。

⑦ 补肺平喘剂用于肺虚，表现为喘促、气短、自汗、神疲乏力等症状。如：咳宁糖浆。

⑧ 纳气平喘剂则多用于重症患者。

复方甘草片

需要着重提一下临床上较为常用的复方甘草片，其为复方制剂，含有甘草流浸膏、阿片粉、八角茴香油、樟脑等成分，用于镇咳祛痰。

由于其含有阿片成分，存在依赖性的问题因而不宜长期使用。2020年3月，国家要求对复方甘草片加强监管，对其不良反应、注意事项等进行修订。

事实上，甘草有弱皮质激素样作用，长期、大剂量服用，可能会有引起水钠潴留和低血钾的假性醛固酮增多、高血压和心脏损害的危险。对于哺乳期妇女、孕妇、儿童和运动员都不宜使用本品。

复方甘草合剂

又称棕色合剂，是临床上最为常用的止咳化痰类糖浆剂，含甘草流浸膏、复方樟脑酊、愈创木酚甘油醚、甘油、浓氨溶液、乙醇。甘草流浸膏为保护性祛痰剂，复方樟脑酊为镇咳药，愈创木酚甘油醚为祛痰药。

因为合剂中含有乙醇，服用后不能马上开车，否则会被判为“酒驾”，同时避免与能够诱发“双硫仑样”毒性反应的如头孢类抗菌药物、甲硝唑、降糖药物达美康、抗凝药物华法林等合用，谨记“吃药不喝酒、喝酒不吃药”！

祛痰药

祛痰药可以提高分泌物的清除效率，其作用机制包括增加分泌物的排出量、降低分泌物的黏稠度、增强纤毛的清除，分为3类祛痰剂。

常见的有愈创甘油醚、氨溴索、桃金娘、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦等。

1、愈创甘油醚可刺激胃黏膜，反射性的引起支气管分泌增加，从而使痰液被稀释，可出现恶心、胃肠不适、头晕、嗜睡等不良反应，肺出血、肾炎和急性胃肠炎患者禁用，妊娠3个月内的孕妇禁用。

2、氨溴索是 溴己新（即必嗽平）在体内的代谢产物，可促进呼吸道内黏稠分泌物地排除及减少粘液滞留，具有显著的促进排痰，改善呼吸状况的作用，不良反应轻微，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现的恶心、呕吐等。

3、乙酰半胱氨酸可使黏液中的糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰液的黏稠度。

4、桃金娘油是桃金娘科树叶的提取物，属于挥发性植物油，常用药物为桉柠蒎和标准桃金娘油，可重建呼吸道的粘液纤毛清除系统的清除功能，从而稀化和碱化粘液，增强粘液纤毛运动，促进痰液地排出。

5、羧甲司坦可以使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物的黏度，促进其排出。

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