与肥胖相关的高血压，如何用药？

肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关，控制体重能有效降低血压。高血压与肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖，也可以是血压升高先于肥胖，统称为肥胖相关性高血压。

肥胖相关性高血压的治疗应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗。

具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。治疗要求目标血压应＜140/90 mmHg。

鉴于肥胖相关性高血压常合并多重代谢紊乱，有较高心血管风险，血压达标十分重要。

但＞60岁的老年患者降压目标可放宽至＜150/。目标体重应在6个月内下降达 5%，严重肥胖者(BMI（体重指数）＞35kg/m2)减重应更严格，应使BMI减至28kg/m2。

降压药物治疗

1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：

循证医学证据表明ACEI和ARB不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。

国内外专家和多数指南均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药；ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药；RAS抑制剂（包括ACEI和ARB）可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线用药。

2.钙通道阻滞剂(CCB)：

最常用，对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。

3.利尿剂：

较常用，尤其国人摄盐量明显超标，利尿剂可减轻钠水潴留和容量负荷。但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。

中国高血压综合防治研究(CHIEF)4年随访分析表明，对于BMI≥25 kg/m2或＜25 kg/m2的两个亚组，CCB＋ARB与CCB＋小剂量利尿剂二者对高血压患者复合心血管事件的影响未见明显差异。

因此，利尿剂可小剂量联合使用。利尿剂宜选用噻嗪类，不宜选用醛固酮抑制剂，因为后者和ARB、CCB合用易引起血甲升高。

4.α、β受体阻滞剂：

β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体双重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小。

肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。

α受体阻滞剂（如特拉唑嗪等）对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的发生，一般不作为首选。

减肥药物治疗

对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。

2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物，如氯卡色林或奥利司他。

但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议，而奥利司他具有轻微的降压作用。奥利司他能减少脂肪吸收；氯卡色林能抑制食欲，增强饱腹感；芬特明能抑制食欲，增加能量消耗。

具有减肥作用的降糖药物

一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物（包括胰高血糖素样肽 1(GLP-1)激动剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂）等近年来颇受关注。

国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用。

国内研究也发现二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患者和高血压伴高胰岛素血症患者中显示出良好的减肥、改善代谢和降压协同作用。

肠促胰岛素类药物与胰岛素联合使用，可以减少胰岛素的用量。抑制食欲，降低体重，减轻胰岛素抵抗，更好的是血糖水平达标。

单独使用本类药物一般不增加发生低血糖的风险，不增加体重，而降低体重。与胰岛素联用应注意及时减少胰岛素用量，在有肾功能不全的患者使用时，应减少此类药物的剂量。

国外荟萃分析显示，无论肥胖和超重患者是否合并糖尿病，GLP-1 受体激动剂均有轻微的减肥和降压作用。新近一项研究显示，利拉鲁肽 3.0 mg/d 可进一步降低非糖尿病肥胖患者的体重 5.6 kg。

另一项荟萃分析则显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂除降低血糖外，也有一定的减肥和降压作用。这类药物达格列净最先于2012年在欧洲获得批准用于治疗糖尿病，随后坎格列净、依帕列净也先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。

上述改善代谢的药物联合降压药可用于肥胖相关性高血压的治疗，但对于合并糖尿病的患者，应在专科医师指导下使用以避免发生不良反应。