应用司美格鲁肽治疗对主要不良心血管事件的影响

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿

【写给非专业人士】

近来很多人咨询应用司美格鲁肽减肥的问题，我想说明以下三点：

第一，目前我国尚未批准司美格鲁肽用于减重；

第二，在美国批准的司美格鲁肽减重适应证中，司美格鲁肽的用量是每周2.4 mg，而我国很多人尝试用于减重的剂量是降糖治疗的剂量，每周0.5~1 mg。不同的剂量疗效肯定有明显不同；

第三，一些人注射司美格鲁肽后出现胃肠道不适、食欲下降等症状，这是该药常见的反应，继续用药很多人会逐渐耐受。

【以下内容供专业人士阅读讨论】

正在美国费城召开的美国心脏协会（AHA）2023年科学年会期间，公布了具有里程碑意义的研究结果，并同步发表于新英格兰医学杂志。

该研究采用随机化双盲安慰剂对照设计，旨在探讨在标准治疗基础上应用司美格鲁肽治疗对主要不良心血管事件发生率的影响。共纳入17604例年龄≥45岁的受试者，均为确诊心血管疾病的超重或肥胖患者（BMI≥27），且不合并糖尿病。将受试者随机分为司美格鲁肽（2.4mg，每周一次注射，8803例）或安慰剂（8801例）治疗，主要终点为由心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中组成的复合终点。平均随访39.8个月后结果表明：司美格鲁肽与安慰剂组主要终点事件发生率分别为6.5%与8.0%（HR 0.80，P＜0.001）。两组间因不良反应导致永久停药的患者分别为16.6%与8.2%（P＜0.001）。研究表明，与安慰剂组相比，合并心血管疾病的超重或肥胖的非糖尿病患者，应用司美格鲁肽治疗可使主要不良心血管事件发生率降低20%，并且安全性与耐受性良好。

这项研究首次证实应用司美格鲁肽治疗不仅能够有效减轻体重，更可以显著降低主要复合心血管终点事件风险，因而具有里程碑意义。

2015年以来，两类新型降糖药物GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂竞相争艳、大放异彩，用实力不断碾压着以二甲双胍为代表的传统降糖药物。首先是SGLT-2抑制剂，率先打破了降糖治疗不能改善2型糖尿病患者大血管预后的僵局，随后又突破降糖范畴，在心衰与慢性肾病治疗方面大放异彩。紧随其后，GLP-1受体激动剂也被证实在有效降低血糖的同时能够显著降低2型糖尿病患者心血管事件发生率。不仅如此，多项研究显示GLP-1受体激动剂还具有较好的减重作用，为伴或不伴糖尿病的肥胖患者的体重管理提供了新思路与新手段。

肥胖是心血管疾病的重要危险因素之一。但迄今已被美FDA与欧美批准的减重药物中，尚无任何药物被证实在减轻体重的同时可以改善心血管结局，因而研究的启动受到了国内外学者的广泛关注。

以降糖药面世的司美格鲁肽于2017年被美FDA批准用于2型糖尿病患者的降糖治疗（每周最大注射剂量2mg）。除了可靠的降糖作用外，2016年结束的-6研究结果使得司美格鲁肽成为继利拉鲁肽之后第二种被证实具有心血管获益的GLP-1受体激动剂类药物，也是继恩格列净与利拉鲁肽之后第三种被证实具有心血管获益的降糖药物。基于此项研究，2020年初该药被FDA批准用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者的主要心血管事件风险。

随后，国外学者应用司美格鲁肽在肥胖患者的减重领域作了一系列有益的探索并且取得可喜结果。针对不同基线特征受试者所设计并实施的STEP系列研究（STEP 1，STEP 2，STEP 3，STEP 4）从不同侧面证实，该药具有理想的减重效果。其中STEP1/3/4研究表明，应用司美格鲁肽治疗68周可使受试者体重降低15%~18%，并且安全性良好。基于这些研究，美国FDA于2021年6月批准司美格鲁肽用于肥胖或超重成人的体重管理。

减重的目的不仅仅在于减轻体重本身，而在于最大程度减少肥胖相关并发症的发生。肥胖是包括心血管病在内的多种疾病的危险因素，司美格鲁肽不仅具有降糖之外的心血管保护作用，对肥胖还有很好的治疗效果，且能够更为有效的减少内脏脂肪，其疗效与安全性显著超越现有市售减肥药品，为降低肥胖患者心血管病风险提供了一个新选择。刚刚结束的研究有力证实，司美格鲁肽可以显著降低合并心血管疾病的肥胖或超重患者心血管事件发生率，使得该药跨越降糖领域，又成为一种优秀的减重药物。

大家知道，在降糖与减重领域还有另一颗耀眼的新星——GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽（），该药同样以降糖药身份面世，但已被证实其减重效果更为显著，甚至优于司美格鲁肽。日前，美国FDA批准了其减肥适应证，主要依据是-1和-2两项III期临床试验。这些研究表明，应用不同剂量的替尔泊肽治疗可使肥胖患者体重降低13%-15%，充分证实了其强大的减重疗效。替尔泊肽首先作为降糖药物上市，并于去年5月份被批准用于降糖治疗。美中不足的是该药尚缺少临床终点试验结果，毕竟减重不仅仅是为了一副好身材，更重要的是减少肥胖相关不良事件的发生、特别是不良心血管结局的风险。在获取临床终点试验结果之前，司美格鲁肽自然成为一枝独秀的药物了！

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（河北省人民医院 郭艺芳）