肥胖患者关节置换术前减肥危险更大

肥胖及相关合并疾病是导致关节炎的危险因素，晚期关节炎患者常常需要接受关节置换手术。肥胖患者不仅关节置换手术难度更大，手术时间更长，术后伤口感染等并发症的发生率也会增加，研究表明肥胖是导致关节置换患者术后再次入院的高风险因素，造成临床疗效不佳。

目前在临床上，医生会建议肥胖患者在进行关节置换手术前减肥，但是患者术前减肥以及减肥后维持体重是否会减少术后并发症发生率却无相关文献报道。因此美国加利福尼亚州的M. C. S. 医生进行了一项回顾性研究，试图了解肥胖患者减肥及维持体重是否会降低伤口感染和再次入院的发生率。其结果发表在2014年的Bone Joint J 杂志上。

回顾性研究2008年1月至2010年12月31日的初次髋、膝关节置换患者，主要了解术后伤口感染及术后90天再次入院情况。最终确认在初次关节置换术前体重指数大于等于30kg/m2的肥胖患者15 099例。排除通过手术减肥的患者以及术前1年和术后1年体重资料不详的患者1436例，排除其他体重方式的患者3988例。

根据食品药品管理局FDA体重变化大于5%才算是体重明显改变的标准，发现有444例全髋关节置换患者在术前非手术方式体重下降，体重在关节置换术前一年及术后一年保持不变的全髋关节置换患者作为对照组，共2110例，术前及术后体重指数分别为34.6kg/m2和34.5kg/m2。

937例全膝关节置换患者在术前非手术方式体重下降并持续维持，其体重指数从术前6个月至1年前的36.9kg/m2下降至术后6个月至1年的33.0kg/m2，体重平均下降8.2%。体重在关节置换术前一年及术后一年保持不变的全髋关节置换患者作为对照组，共6184例，术前及术后体重指数分别为35.3kg/m2和35.2kg/m2。详见表1

表1 患者的基本情况、ASA评分及合并疾病情况

经过统计分析，全髋关节置换组中，女性较男性易于减肥并维持体重，合并充血性心衰或凝血障碍的患者较没有上述疾病的患者易于减肥并维持。全膝关节置换组中，女性也较男性易于减肥并维持，高加索裔人群较亚裔和西班牙裔人群容易减肥，慢性贫血患者易于减肥，而合并肝病的患者则难以减肥。

全髋关节置换组中，体重下降并维持的患者的总体伤口感染（深部和表浅感染）发生率为2.7%（12例），90天内再入院的发生率为8.1%（22例）；未减肥的患者的感染发生率和再入院发生率则分别是1.4%（29例）和6.6%（88例）。

全膝关节置换组中，体重下降并维持的患者的总体伤口感染（深部和表浅感染）发生率为1.2%（11例），90天内再入院的发生率为8.1%（45例）；未减肥的患者的感染发生率和再入院发生率则分别是0.9%（53例）和5.2%（197例）。见表2

表2 患者的总体并发症和再入院率比较

围手术期体重指数是全髋关节置换两组患者之间的唯一混杂因素，将其排除后，作者发现全髋关节置换组中体重下降组患者的切口深部感染的发生率明显高于保持体重组。而无论是否排除这一混杂因素，两组患者的浅表伤口感染和再入院率之间均没有显著差别。

年龄和充血性心衰是全膝关节置换两组患者之间的的混杂因素，将其排除后，体重下降组患者的90天内再入院的发生率明显高于保持体重组。但是无论是否排除该混杂因素，不同类别患者之间的伤口感染发生率均没有显著差别。

和以往的认识不同，体重下降并维持组患者的全髋关节置换深部感染发生率和全膝置换患者再入院率反而要高于保持体重组是这次研究的意外结果。这对关节置换术前体重管理（减肥）的安全性提出了质疑。

作者认为导致上述结果的原因可能为：

1.在进行体重下降并维持组患者和对照组的比较研究时，不同患者合并的疾病不同，以及其他混杂因素影响了并发症发生率。

2.术后体重下降可能是由于并发症导致，而不是体重下降造成并发症。只有再次入院的全膝关节置换组患者存在明显体重降低差异。那些术后体重下降的患者出现再入院的风险较高。虽然这仍不足以解释体重下降和再入院之间的关系。

3.那些体重下降的全膝关节置换患者在术后起体重可能仍在下降，这有可能带来诸如营养不良之类的不利后果，导致临床疗效较差。

4.手术创伤会影响患者术后的代谢应激反应，造成高血糖等情况增加并发症风险。

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