大师手术入路之远外侧入路

 

原标题：大师手术入路之远外侧入路

作者：国际神外—Crawley

INC德国巴特朗菲教授在脑干领域深耕钻研、专著脑干手术30多年、有着高达千台成功脑干手术的历史。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要首创者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。

从上世纪80年代起，神经外科医生对颅底的探索逐渐从前颅底转移到了后颅窝，主要用于椎动脉远端动脉瘤，小脑后下动脉动脉瘤，也涉及脑干的腹外侧及近中线部位斜坡的肿瘤，因此远外侧入路应运而生。1986年Heros第一次正式的描述了远外侧入路治疗椎动脉动脉瘤以来[1]，远外侧入路出现了很多改良，包括磨除枕髁、去除C1后弓、椎动脉移位等，同时，远外侧入路的适应症也逐渐拓宽。Heros描述了联合枕下开颅，C1椎板磨除枕骨水平达髁后管水平。Seeger在1978年第一次描述了部分枕髁切除到达延髓的腹侧，而Koos在1985年介绍了通过不切除枕髁到达枕骨大孔腹侧。此后，对于远外侧入路的研究进入了快速发展的阶段。

George描述了从C2横突孔移位椎动脉V3段，不磨除枕髁的情况下电凝乙状窦。相反的，Spetzler,Bertalanfy和Seegere则提出通过磨除C1后弓、C1的上关节面及后外1/3的枕髁，从而移位椎动脉自C1横突孔到椎动脉入硬膜处。同时远外侧入路的手术适应症也逐渐增加，包括枕骨大孔前外侧的动静脉畸形，低位斜坡及上颈段的病变。进入21世纪以来，为了提高远外侧入路的安全性，出现了大量的文章。

切口的微创化

先前远外侧入路的切口经常采用“马蹄”形或“拐仗”形切口，创伤较大，同时暴露充分。而现在神经外科医生更倾向于耳后的S形切口或C形切口，甚至乳突上2 cm直切口也能充分的分离肌肉，甚至一层一层的翻开肌肉，并分离肌肉的附着点。当然，切口的长度取决于肿瘤的位置和大小，必要的话，切口可以向下达C3水平甚至更低。

处理枕下肌肉阶段

两种方法处理枕下肌肉。一种是分层次翻开肌肉，另一种方法是单一皮瓣处理肌肉。分层次翻开肌肉，可有效的保护椎动脉，同时也能最大程度的减少术后脑脊液漏的风险[17]，但手术耗时，增加了手术的时间。椎动脉位于由上斜肌，下斜肌，头后大直肌构成的枕下三角的深方，因此通过仔细的分层翻开肌肉可安全的定位椎动脉。单一皮瓣的方法需要切断肌肉，快速的到达颅底，其风险是容易误伤椎动脉。为了减少这种误伤的风险，需要通过术前影像学评估，选择非主侧供血的椎动脉一侧手术。大约有40%的人群左右椎动脉不同，一侧正常，而另一侧较细。这种方法有悖于肿瘤位于主侧椎动脉供血。同时单一皮瓣可造成手术区域大量的肌肉堆积，影响手术的视野。

椎动脉的处理

早期识别并控制椎动脉是必须的，可以通过以下四步方法安全的定位椎动脉:(1)通过磨除枕骨定位下乙状窦点;(2)向后找到颅后点;(3)触摸C1的骨性标志—寰椎后弓结节;(4)向外侧沿着J型沟定位椎动脉。术中触摸感知椎动脉的搏动有时是不可靠的，尤其当椎动脉钙化或非常细的时候。因此，了解椎动脉周围的解剖尤为重要。椎动脉被脂肪及椎旁静脉丛覆盖，静脉丛损伤可造成术中大量的出血。分离静脉丛分为三个步骤:(1)填塞压迫;(2)用显微剪刀分离;(3)双极电凝。通过上述操作可暴露椎动脉，如果直接压迫不能控制出血，可以用止血纱填塞静脉腔。在极外侧入路中常需移位椎动脉，但也有文献提倡在远外侧入路中移位椎动脉。移位椎动脉有两种方法[15]，一种是从C1横突将椎动脉移向下内侧(硬膜外移位)，适用于纯粹硬膜外肿瘤或硬膜内肿瘤向明显的硬膜外生长;另一种是从椎动脉入硬脑膜处向外下移位(硬膜内移位)，适用于硬脑膜下肿瘤，或硬膜外肿瘤有明显的硬膜外侵润。因此，我们认为是否移位椎动脉，不是入路的需求，而是取决于病变的位置。

是否需要磨除枕髁

关于术中是否需要切除枕髁是颅底外科争议性较大的问题。或许术前的影像学评估至关重要。CT的骨窗可清晰显示枕髁，医生可根据枕髁和肿瘤的关系决定术中是否需要磨除枕髁，或磨除内侧或外侧部分枕髁。磨除内侧枕髁可以增加手术到达延髓腹侧的视角。但也有人反对磨除枕髁，因为术后可能会影响寰枕稳定或导致寰枕关节的融合等。

磨除枕髁后的枕颈融合问题

磨除枕髁后是否会影响寰枕的稳定性仍然是学术界争论的问题之一，一些学者认为如果切除枕髁超过50%，必须进行枕颈固定。但也有文献报道，枕髁切除达75%，术后没有任何临床症状，影像学也没有任何不稳定的证据。生物力学研究者们已经证实了经髁入路后颈部的运动范围增加，但仅在尸体标本上，缺乏相关肌肉的影响。在正常的个体中，枕颈的稳定性有赖于相关肌肉的运动。因此，对于术后是否需要枕颈固定，取决于个体肿瘤的骨破坏程度，枕髁的切除程度，组织病理，和患者的状态。另外，术后患者如有颈项部疼痛，且进行性加重，强烈建议固定。

新型微创化的改良

(1)经髁窝入路髁窝位于颈静脉结节的后方，其标志是髁后管，术中用高速磨钻硬膜外沿髁后管的前方磨除部分颈静脉结节，而不需要磨除枕髁，保持寰枕关节的完整性。与经髁入路不同，手术以舌咽，迷走，副神经为中心，而经髁入路的手术的视角位于舌下神经管甚至上段颈髓。(2)髁上经结节入路与经髁窝入路相似，手术的目标依旧是髁窝，二者的不同点在于髁上入路的枕下开颅范围更小，并且仅磨除枕髁后内方10%，颈静脉结节的磨除和经髁窝入路相同。

关颅

术后关颅前，必须水密缝合硬脑膜，硬膜的缺损可以采用胸锁乳突肌表面的筋膜或自体腿部筋膜缝合硬脑膜，自体腹部脂肪填塞手术后空腔及乳突的气房，骨蜡封闭乳突开放的气房，纤维蛋白胶加固，钛网修补，枕下肌肉的对位分层缝合等。

结论

近年来，关于远外侧入路的各种改良趋于完善，所有的改良都具有以下三个目的:(1)如何安全的保护椎动脉，以避免术后出现严重并发症;(2)如何通过减少磨除枕髁或不磨除枕髁的情况下，最大程度的切除肿瘤，以避免术后出现的寰枕关节的不稳定;(3)如何在减少牵拉脑组织的情况下，最大程度的切除枕骨大孔腹侧及寰枕交界区的肿瘤，达到治愈的目的。

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