重新审视当前的减肥手术标准

减肥手术是最为有效的病态肥胖及肥胖相关疾病治疗方法。过去十年内，多项随机临床试验和大型队列研究显示，与非减肥手术疗法比较，减肥手术具有明显的临床益处，包括使体重持续下降，改善2型糖尿病，降低心血管和全因死亡风险。

这些研究证据以及手术安全性的大大提高，使得减肥手术的临床应用大量增加。目前，在美国，减肥手术是继胆囊切除术后第二位最常见的腹部手术，每年大约有例患者进行减肥手术。

对于哪些患者应当进行减肥手术是根据手术标准来确定的。减肥手术项目、医疗支付者和行政管理人员都采用相同的标准，这一标准基于1991年全国卫生研究所（NIH）共识会议。这些标准包括体重指数（BMI）为35.0-39.9（体重除以身高平米数）并患有肥胖相关的合并症，或者BMI≥40.0（而不需任何肥胖相关的疾病）。

目前的手术标准以历史研究为依据，这些研究表明高BMI患者死亡风险高，因而更可能从减肥手术中获益。几乎每例减肥手术都采用这个标准，但是20多年以来这个标准没有改变过。

最近一项发表在JAMA 上的研究中，等就这些标准提出了一些疑问。等分析了BMI、年龄、合并症与10年死亡率之间的关系。该项研究采用英国临床实践研究数据库，根据NIH标准确定了符合减肥手术标准的患者。作者发现，2型糖尿病、年龄、当前吸烟情况和男性是10年死亡率最强的预测因子。

他们采用这4个变量构建了一个10年全因死亡率预测标准。当把患者分为4个等级时，该预测标准在一定程度上能够区别死亡率：1级，死亡率0.2%；2级，死亡率0.9%；3级，死亡率2.0%；4级，死亡率5.2%（C指数0.762）。

该项研究最重要的发现是BMI和死亡率缺乏强有力的联系。作者发现，把BMI加入到他们的临床标准中并没有能够提高预测能力。不过，虽然这些研究发现很重要，但是也应当对其作谨慎的解释。例如：作者把BMI作为连续变量，意味着BMI和死亡率间呈线性相关关系。但是，当仔细检查BMI和死亡率线性关系图时发现，老年患者中， BMI值最高的患者（≥40）死亡风险较高（BMI≥40时，死亡率7.3%；BMI为35.0-39.9时，死亡率4.1%）。这提示BMI和死亡呈非线性关系。

而且，这一发现表明BMI和年龄之间相互作用，BMI仅在老年人中是一个重要的死亡率预测因子。这种情况在临床上似乎可以接受，因为肥胖相关的疾病随着年龄增加不断累积，发挥它们的终末器官效应。

作者预测模型中的两个变量——年龄和吸烟，对于决定哪些患者可以接受减肥手术也不是很有用。因为年龄和死亡率间的关系对于肥胖患者来说不是特异性的。而且，预测标准中的高龄意味着减肥手术应当用于老年患者，因为他们的死亡风险较高。

但是，肥胖人群的死亡风险和减肥手术的潜在益处不一样。年轻患者的死亡风险低，寿命更长。对于年轻患者来说，减肥手术在寿命方面有更多的净收益。至于吸烟，该变量与死亡率的相关性在预测标准中也没有用，因为所有的减肥手术在术前都要求患者戒烟。

尽管有这些问题，该研究发现仍提醒人们是时候重新检查NIH减肥手术标准了。NIH标准依赖于任意的BMI阈值，这些BMI阈值并没有严格地以研究证据为基础。根据和其他研究人员的研究发现，支持这些手术标准的研究证据似乎已被取代。

而且，在该项研究中，2型糖尿病和死亡率有着明显的关系，并且人们逐渐认识到减肥手术对治疗2型糖尿病非常有效，这些均表明2型糖尿病在关于哪些患者应当接受减肥手术的决策中应当占有相当大的比重。并且，多数人早已提倡将减肥手术的应用扩大到2型糖尿病和低BMI人群，例如：BMI 30.0-34.9。

如何利用等的研究信息来改善减肥手术标准？如本文中所描述的原因，该项研究所描述的简单的临床预测标准在筛选减肥手术患者时没那么有用。而且，我们需要的不仅仅是预测减肥手术候选患者死亡风险的方法。

相反，人们需要的是能够真实评估患者受益的方法。就所期望的每种手术所带来的寿命和生活质量收益而言（例如，质量调整生命年QALYS），这种模型能够明确地计算每一类减肥手术的益处（腹腔镜检胃旁路术、袖状胃切除术以及可调节胃束带术）。目前，这种综合性的减肥手术“收益计算器”不存在。

收益计算器比文章中所提出的简要死亡率预测标准更好，这主要体现在几个方面。首先，它直接评估患者最关心的问题，即他们从减肥手术中获益多少。这种模型也能指出哪些患者不能从手术中获益或哪些患者能从手术中获益。第二，这种方法将生活质量显著改善与减肥手术相结合，这在死亡率指标中没有列入。

同时，已有的文献明确指出，减肥手术通过增强灵活性、减轻抑郁症以及消除并存症来提高患者身体机能，改善患者生活质量。最后一点，明确的收益计算（以QALYs获益的方式）包括全部时间内可能产生的益处。而年轻患者比老年患者有更长的寿命，这点应当纳入减肥手术决策中。

等近期发表在JAMA 上的文章是一个重要的提醒，可能是时候重新制定减肥手术标准了。尽管在文章中所提出的临床预测标准不太可能有助于实现这一目标，但是他们提出了关于当前手术标准的重要问题，即此前的标准过分强调BMI，而忽略了肥胖相关的疾病，特别是2型糖尿病。

患者享有采用最佳有效方法来直接评估治疗收益的权利。这些方法将个体化评估患者从减肥手术中获益的可能性，允许他们做出以患者为中心的决定，这最符合患者优先的原则。

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